Hormon-Anamnese - Gesundheitskurse Bodensee

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Anzahl der Schwangerschaften

Anzahl der geborenen Kinder

Letzter Entbindungstermin

Länge und Regelmäßigkeit der letzten 3 Monatszyklen

Sonstige Erkrankungen

Medikamenteneinnahme

Derzeitige hormonelle Verhütungsmittel oder hormonelle Verhütungsmittel in der Vergangenheit (Welche und wie lange?)

Schildern Sie Ihre hormonelle Situation und Ihre Beschwerden möglichst genau

Haben Sie Verdauungsstörungen, Magengeschwüre oder GERD (gastro-ösophageale Refluxkrankheit)?

Ja Nein

Haben Sie unregelmäßige Monatszyklen?

Ja Nein

Besteht eine verminderte Fruchtbarkeit?

Ja Nein

Haben Sie häufig Heißhunger auf Süßes (z. B. ein „Bedürfnis“ nach Schokolade nach den Mahlzeiten)?

Ja Nein

Fühlen Sie sich gleichzeitig aufgedreht und dennoch müde?

Ja Nein

Haben Sie Mühe, vor dem Einschlafen zur Ruhe zu kommen oder erleben Sie einen „zweiten Auftrieb“, der Sie lange wachhält?

Ja Nein

Leiden Sie unter Einschlaf- oder Durchschlafproblemen?

Ja Nein

Haben Sie Bluthochdruck oder Herzrasen ohne äußeren Anlass?

Ja Nein

Erleben Sie Zittrigkeit oder Schwäche zwischen den Mahlzeiten (Blutzuckerschwankungen)?

Ja Nein

Erleben Sie häufig Angst, Nervosität oder unkontrollierbare Sorgen?

Ja Nein

Erleben Sie Energieverlust, insbesondere am Nachmittag zwischen 14 und 17 Uhr?

Ja Nein

Haben Sie Müdigkeit oder Anzeichen von Burnout (z. B. stützen Sie sich mit Koffein, schlafen beim Lesen oder Fernsehen ein)?

Ja Nein

Haben Sie häufig das Gefühl, dass „das Glas eher halb leer als halb voll“ ist?

Ja Nein

Stehen Sie die meiste Zeit unter Stress oder fällt es Ihnen schwerer als früher, damit umzugehen?

Ja Nein

Leiden Sie unter Schlaflosigkeit oder Durchblutungsstörungen, insbesondere zwischen 1 und 4 Uhr nachts?

Ja Nein

Haben Sie einen niedrigen Blutdruck (Hypotonie)?

Ja Nein

Haben Sie Schwierigkeiten mit der Infektionsabwehr (z. B. häufige Infekte, besonders der Atemwege)?

Ja Nein

Verläuft Ihre Genesung nach Krankheiten, Operationen oder Wunden auffällig langsam?

Ja Nein

Schwitzen Sie übermäßig?

Ja Nein

Haben Sie Probleme mit der Schilddrüse?

Ja Nein

Haben Sie Unruhezustände oder PMS?

Ja Nein

Leiden Sie unter zyklisch auftretenden Kopfschmerzen, insbesondere Menstruations- oder hormonell bedingter Migräne?

Ja Nein

Haben Sie schmerzende oder geschwollene Beine?

Ja Nein

Werden Ihre Menstruationszyklen mit zunehmendem Alter unregelmäßig oder kürzer?

Ja Nein

Haben Sie sehr starke oder schmerzhafte Periodenblutungen? (Sehr stark bedeutet: eine besonders dicke Binde oder ein Tampon muss mindestens alle zwei Stunden gewechselt werden. Schmerzhaft bedeutet: Sie können nicht ohne Schmerzmittel auskommen.)

Ja Nein

Haben Sie Schwellungen – insbesondere in den Knöcheln und am Bauch – oder Flüssigkeitsansammlungen?

Ja Nein

Wurden bei Ihnen Zysten in den Eierstöcken, in der Brust oder im Endometrium festgestellt?

Ja Nein

Haben Sie einen leichten Schlaf?

Ja Nein

Leiden Sie an juckenden oder unruhigen Beinen, insbesondere nachts?

Ja Nein

Haben Sie Unfruchtbarkeit oder eingeschränkte Fruchtbarkeit erlebt, z. B. Fehlgeburten in den ersten zwölf Wochen?

Ja Nein

Haben Sie ein Völlegefühl, Schwellungen oder Wassereinlagerungen?

Ja Nein

Hatten Sie auffällige PAP-Abstriche?

Ja Nein

Leiden Sie unter starken Blutungen oder postmenopausalen Blutungen?

Ja Nein

Haben Sie eine rasche Gewichtszunahme, insbesondere an Hüften und Gesäß?

Ja Nein

Wurde bei Ihnen Endometriose festgestellt oder haben Sie schmerzhafte Periodenblutungen?

Ja Nein

Erleben Sie Stimmungsschwankungen, PMS, Depressionen oder eine leichte Reizbarkeit?

Ja Nein

Fühlen Sie sich häufig weinerlich – manchmal sogar wegen Kleinigkeiten?

Ja Nein

Haben Sie kleinere „Zusammenbrüche“ oder Ängste?

Ja Nein

Leiden Sie unter Migräne oder anderen Kopfschmerzen?

Ja Nein

Haben Sie Schlafstörungen oder Störungen des Denkvermögens (z. B. ein benebeltes Gefühl)?

Ja Nein

Haben Sie Anzeichen von Knochenschwund (Osteoporose)?

Ja Nein

Hatten Sie Verletzungen an Handgelenken, Schultern, im Kreuz oder an den Knien?

Ja Nein

Leiden Sie unter schmerzenden Gelenken?

Ja Nein

Haben Sie Blaseninfektionen?

Ja Nein

Haben Sie Blasenschwäche oder Dranginkontinenz?

Ja Nein

Leiden Sie unter Problemen mit dem Schlaf (z. B. häufiges Aufwachen mitten in der Nacht)?

Ja Nein

Haben Sie Nachtschweiß oder Hitzewallungen?

Ja Nein

Leiden Sie unter Scheidentrockenheit, Reizungen oder einem Verlust des Empfindungsvermögens?

Ja Nein

Haben Sie Feuchtigkeitsmangel, z. B. trockene Augen, trockene Haut oder eine trockene Scheide?

Ja Nein

Haben Sie Schmerzen beim Geschlechtsverkehr?

Ja Nein

Haben Sie eine übermäßige Behaarung im Gesicht, auf der Brust oder an den Armen?

Ja Nein

Leiden Sie unter Akne?

Ja Nein

Haben Sie Kopfhaarausfall?

Ja Nein

Haben Sie Hautanhängsel (z. B. am Hals oder Oberkörper)?

Ja Nein

Wurde bei Ihnen eine Überzuckerung (Hyperglykämie), Unterzuckerung (Hypoglykämie) oder Blutzuckerschwankungen festgestellt?

Ja Nein

Haben Sie Menstruationszyklen im Abstand von mehr als 35 Tagen?

Ja Nein

Wurden bei Ihnen Eierstockzysten festgestellt?

Ja Nein

Haben Sie Schmerzen in der Zyklusmitte?

Ja Nein

Besteht zwischen Eisprung und Periode ein Abstand von 12 bis 14 Tagen?

Ja Nein

Wurde bei Ihnen das polyzystische Ovarialsyndrom (PCOS) diagnostiziert?

Ja Nein

Haben Sie trockenes, strohiges Haar, das leicht unordentlich wirkt?

Ja Nein

Sind Ihre Fingernägel dünn oder brüchig?

Ja Nein

Haben Sie Wassereinlagerungen oder geschwollene Knöchel?

Ja Nein

Tragen Sie ein paar zusätzliche Pfunde mit sich herum oder kämpfen Sie mit etwa 10 Kilo Übergewicht, die sich nicht reduzieren lassen?

Ja Nein

Wurde bei Ihnen ein hoher Cholesterinspiegel festgestellt?

Ja Nein

Leiden Sie unter periodisch wiederkehrenden Kopfschmerzen?

Ja Nein

Sind Sie besonders kälteempfindlich?

Ja Nein

Haben Sie einen verlangsamten Herzschlag (unter 60 Schläge pro Minute, ohne dass Sie Leistungssportler sind)?

Ja Nein

Fühlen Sie sich müde, insbesondere morgens?

Ja Nein

Haben Sie eine vergrößerte Schilddrüse oder einen Kropf, Schluckbeschwerden, eine vergrößerte Zunge oder Schilddrüsenprobleme in der Familie?

Ja Nein

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Hiermit erkläre ich, dass ich gesund und trainingstauglich bin. Bei Beschwerden (z.B. plötzliche Befindlichkeitsstörungen, Schwindel, Übelkeit, Schmerz, Verletzungen, Herzrasen o.ä.) werde ich meinen Trainer umgehend darüber in Kenntnis setzen und einen Arzt konsultieren. Über Änderungen zu obigen Angaben werde ich ebenfalls informieren.

Anamnese - Hormone